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196体育196体育196体育DMIAES疾病风险调整也存在不足之处，第一、疾病风险调整主要是针对医疗服务方面的评价，对专科进行全方位综合评价，还缺少学科带头人、学科队伍建设、科研论文等方面的评价分析。
作者│胡婷婷 窦丰满 龚怀宇 余芳雪 贾曙光 张孝英 陈 华 杨 葵 何卓远
临床专科建设是实现医院现代化管理、精细化管理和科学管理的重要手段，也是医院核心竞争力的表现形式。为了不断提高医疗技术水平和服务能力，医院采取措施加强临床专科的发展。因此，专科能力评价对医疗水平发展具有至关重要，通过对评价结果的比较来进一步促进医院医疗服务的提升和医疗质量的改进。近年DRGs在临床专科评价中得到广泛的应用，DRG组数、CMI、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组病死率等指标对临床专科进行综合的评价。但DRGs的可比性仍然不够，有一定的局限性。疾病管理智能分析和评估系统(Disease Management Intelligent Analytic and Evaluation System，DMIAES，发明专利号：9．7)是具有自主知识产权的疾病风险调整与疾病管理评估系统，DMIAES结合临床诊疗、医院运营管理及统计于一体的大数据分析，以疾病风险调整方法学为核心，在疾病病种分类(DRGs)的基础上(基于MS-DRG或BJ-DRG)，选择对同一类疾病病种转归有影响的各类相关因素进行建模。通过对每一个患者的医疗风险进行精准预测，实现了对每一个患者的治疗技术难度及治疗结果的合理评估。现就成都市三甲综合医院心血管外科系统“冠状动脉搭桥术”专科评价进行举例说明。
研究的数据来源于四川省卫生统计数据综合采集与决策系统卫健统4表的数据，从中提取2016年-2018年19家三甲综合医院住院病案首页，共计1344402份病案，主要包括患者基本信息、诊疗信息、费用信息等，排除诊断不规范，编码不正确、必填信息不全等数据。
将四川省住院病案首页编码与DMIAES自带MS-DRGs中的编码进行对照之后，导入2016年-2017年住院病案首页数据进行Ms-DRGs分组，再通过DMIAES针对病死率、住院天数、总费用、药品费用、手术耗材费用和医疗性服务费(总费用一药品费用一手术耗材费用)的分别建模，影响疾病转归的连续结局变量采用多元回归、离散变量结局采用多因素logistic回归对成人和儿童分开建模，模型共分6套，全套共含1000多个模型196体育平台首页。通过模型计算出调整权重值AW、调整后的CMI值(ACMI)、调整后的CMP值(ACMP)及(病死率、住院天数、费用)E值，再导入2018年的数据，对比分析和综合评价。
提取心血管外科系统以同一个ADRG组“冠状动脉搭桥术”的6个DRGs组的数据，即“经皮(PTCA)冠状动脉搭桥伴严重合并发症”、“经皮(PTCA)冠状动脉搭桥无严重合并发症”、“经心脏导管的冠状动脉搭桥术伴严重合并发症”、“经心脏导管的冠状动脉搭桥术无严重合并发症”、“无心脏导管的冠状动脉搭桥术伴严重合并发症”、“无心脏导管的冠状动脉搭桥术伴无严重合并发症”。排除冠状动脉搭桥手术病例少于10例的13家医院，剩下6家(A、B、C、D、E、F医院)。
从医疗服务能力及技术水平(ACMI196体育平台首页、ACMP)、医疗服务效率指数(住院天数o/E值、总费用O/E值)、医疗质量与安全(病死率0/E值)三个维度对临床专科进行综合评价。因为指标的大小含义不同，为了方便比较，综合评分时用ACMI、ACMP初始化值ACMI*、ACMP*和O/E取倒数E/O值，并参照权重如下：总分=ACMI*×0.3+ACMP*×0.4+住院天数E/0值×0.1+总费用E/O值×0.1+病死率E/O值×0.1。(1)基于每个患者的风险调整后权重AW(Adjusted Weight)，是将病死率和医事费用的预测值权重按一定比例进行计算获得的，AW代表预测的患者疾病的复杂程度。(2)风险调整后的病例组合指数ACMI，表示收治技术难度大、资源消耗多(在数值上表现为权重值高)的病例比例高，其ACMI就大；反之，ACMI就小。某病种ACMP=该病种所有患者风险调整后权重Aw之和。某病种ACMI=该病种的ACMP/该病种例数。(3)O/E值大于1，表示治疗转归(病死率、住院天数或成本控制)高(差)于预期；O/E值小于1，则低(好)于预期。E/O值含义与O/E值相反。
6家医院中A医院心血管外科“冠状动脉搭桥术”专科的ACMI值最高，最低是E医院，其中A、B、C医院心血管外科“冠状动脉搭桥术”专科ACMI值在平均数之上，ACMI总体差异不大；ACMP最大的是E医院，最低是C医院，B、E医院ACMP高于平均值，ACMP总体差异大。用均值法初始化ACMI和ACMP值，见表1。
6家医院中时间消耗指数和费用消耗指数见图1，I象限表示治疗同类疾病，住院天数和总费用均超过预测值，时间效率和费用效率都控制得不好，B、C、F医院在该区域内；Ⅱ象限表示住院时间控制得好，总费用控制得不好，无医院在该区域；Ⅲ象限表示住院时间和费用都控制得好，仅E医院在该区域；Ⅳ象限表示住院天数控制得不好，总费用控制得好，A、D在该区域内。
6家医院中C医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科病死率O/E值最高3.35，通过往年数据预测病死率是4.97％，实际发生的死亡率是16.67％；D医院死亡率O/E值最低为0.31，6家医院的病死率实际值(O)和预测值(E)的情况，见图2。
从综合排名的结果显示，E医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科排名第1，医院C医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科排名最后，见表2。
疾病风险调整模型在DRGs的基础上建模，对患者的疾病转归、医疗消耗的资源等做出准确的回归性预测，然后利用模型对现有患者的风险进行精准调整，在DRGs的基础上进一步优化，克服了疾病相关风险因素对专科评价的不公平。O/E值已经去量纲，可以实现病种之间的公平和公正的比较，成功解决了医院、科室、专科和医师间公平比较的难题，为医院的精细化管理和学科评价提供了新的方向和思路。
6家医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科ACMI差异不大，说明6家医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科收治技术难度、消耗资源多少的病例比例差异不大，均有改进空间。6家医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科ACMP值E医院最高，B医院次之，C医院最低。6家医院中ACMI差异不大，ACMP指数较高的医院医疗服务体量及能力较高，故E医院在医疗服务能力最高。
基于结果，时间效率指数和费用效率指数主要分布I、Ⅳ象限。在时间效率和费用效率都控制得比较好的仅有E医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科，A、D医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科在住院时间上有压缩空间，B、C、F医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科时间效率和费用效率都控制得不好，有很大的改进空间。医院可以采取措施缩短手术前的等待时间，加强多学科多科室的协作，合理控制术后在院康复的时间等来缩短平均住院时间。
病死率O/E值≤1的医院，医疗质量与安全管理的比较好。O/E值1的医院应该查找医疗工作中的不足，通过质量管理工具等查找原因，做好医疗质量与安全的持续改进工作。C、F医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科病死率O/E大于1，尤其是C医院病死率0/E远大于1，说明医疗质量和安全方面管理存在不足，医院管理者应该重视和加强管理，不断提高专科质量。
通过医疗服务能力与技术水平、医疗服务效率、医疗质量与安全三个维度，可以看出医院的具体排位和综合专科能力。E医院血管外科“冠状动脉搭桥术”专科综合能力最强，B医院次之。综合评价为医院专科发展和改进提供了依据和方向。医院可以根据管理的需求或通过德尔菲法等确定综合评分的权重，更适应医院的发展和管理目标。
DMIAES疾病风险调整也存在不足之处，第一、疾病风险调整主要是针对医疗服务方面的评价，对专科进行全方位综合评价，还缺少学科带头人、学科队伍建设、科研论文等方面的评价分析；第二、由于疾病的复杂性，应用现有的住院病案首页数据来判断疾病的风险程度有一定的局限性，住院病案首页数据的质量影响疾病风险建模的结果。解决方案：一是收集学科带头、科研论文等数据纳入模型或进行综合分析；二是提高编码人员编码水平，保证编码的正确性，同时还需提高住院病案首页的标准化、统一化，加强病案管理的信息化建设。